Dilemmat med samtidig över- och underanvändning av mediciner*

Efter att barnadödligheten i Afrika söder om Sahara långsamt sjunkit under de senaste tio åren har dödligheten återigen börjat öka på vissa platser. Framförallt dör barnen av malaria och lunginflammation. En av anledningarna till ökningen är att malariaparasiter och bakterier utvecklat motståndskraft, eller resistens, mot de billiga och tidigare även effektiva mediciner som används för att bota dessa vanliga infektioner.

Det är framförallt den okontrollerade användningen av malarialäkemedel och antibiotika som anses ligga till grund för den galopperande resistensutvecklingen. Eftersom tabletterna ofta säljs i ofullständiga doser och för felaktiga symptom exponeras parasiterna och bakterierna för återkommande låga doser av medicinerna vilket gör att de kan utveckla motståndskraft. I normala fall innebär "rationell" läkemedelsanvändning att rätt medicin förskrivs för rätt indikation och för rätt varaktighet. Ur ett medicinskt perspektiv anses därför denna okontrollerade läkemedelsanvändning vara "irrationell" och mycket arbete läggs ner på att förbättra användandet av dessa mediciner (se t.ex. STRAMA - Strategigruppen för Rationell Antibiotikaanvändning och Minskad Antibiotikaresistens).

Men då problemet med irrationell läkemedelsanvändning i medel- och höginkomstländer framförallt innebär att antibiotika används för milda åkommor eller virusinfektioner, så innebär problematiken i Afrika dessutom att många inte får tag på den behandling de behöver för sina infektioner. Ofta är läkemedelskiosken, där antibiotika och malariatabletter säljs över disk utan recept, det enda realistiska alternativet för en fattig mamma på landsbygden att snabbt få tag på behandling för sitt sjuka barn. Studier har också visat att denna okontrollerade läkemedelsförsäljning från den illegala privata sektorn har bidragit till att hålla dödsfallen i lunginflammation och malaria under kontroll på vissa platser i Afrika. Denna dubbelproblematik, där mediciner överanvänds för symptom som ej kräver behandling, och samtidigt underanvänds av de sjuka som inte har tillgång till medicinerna, gör att det blir extremt komplicerat att utforma strategier som motverkar resistensutvecklingen i fattiga länder.

De strategier som introducerats för att minska resistensutvecklingen i Asien, där privatsektorn dominerar läkemedelsförskrivningen, kan alltså inte helt överföras på den afrikanska situationen där geografisk tillgång till effektiva mediciner är ett stort problem. Att begränsa tillgången till dessa läkemedel här skulle hindra många sjuka barn att få behandling mot vanligt förekommande, men livshotande, infektioner. Å andra sidan kan ökad tillgänglighet till dessa läkemedel leda till minskad dödlighet idag, men kanske till priset av ökad resistensutveckling och förlusten av billiga och effektiva läkemedel för kommande generationer. Även om mer effektiva alternativ nu är tillgängliga på marknaden kan de vara upp till 10-90 gånger dyrare, vilket gör dem speciellt oåtkomliga för de fattiga. Det är därför mycket angeläget att utveckla och utvärdera strategier som dels förbättrar tillgängligheten till läkemedel för livshotande infektioner som malaria och lunginflammation, och samtidigt begränsar felanvändningen av dessa läkemedel.

För att uppnå detta behövs forskning kring billiga och enkla diagnostikmetoder, utbildningsinterventioner för föräldrar och vårdpersonal, samt effektiva och säkra vacciner. Det finns också ett trängande behov av att utveckla nya antibakteriella läkemedel, eftersom produktionen av nya typer av antibiotika nästan helt avstannat, det trots den allmänna kännedomen om hotet som resistensutveckling utgör - både för oss i den rikare delen av världen, men framförallt för dem i fattiga länder.

Karin Källander, vetenskaplig rådgivare, VIF

Lästips: Antibiotikaresistens dödligt hot, debattartikel av bl a VIF:s styrelseledamot Göran Tomson. (SvD, Brännpunkt 2005-04-10)

* En mer uttömmande version av denna text har nu publicerats i Socialmedicinsk tidskrift. Ladda ner artikeln här.